投稿:2021.05.26  更新:2024.03.07

診療費のお支払いには便利な口座振替をご利用ください

診療費のお支払いには、便利な口座振替をおすすめしております。

手数料はかかりません。また、どの金融機関でもご利用いただけます。(インターネットバンキングを除く)

お申し込み方法は以下をご覧ください。

①ご用意いただくもの
・印鑑(届出印)
・通帳
・預金口座振替依頼書

②記入・押印
記入例を参考にし、預金口座振替依頼書に必要事項を記入し、指定の場所に届出印を押印します。

③提出
訪問診療の際にスタッフにお渡しいただくか、同封してある返信用封筒に入れてクリニックへ郵送してください。

※預金口座振替依頼書3枚目の「お客様控」は切り離さずにご提出ください。振替開始後にお返しいたします。
※口座振替の切り替えには、お申し込みから2~3カ月かかります。書類に不備があった場合は、さらに日数がかかりますので、ご了承ください。

口座振替チラシ